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현재위치 > 미국 > 의료&사회보장

작성일:2008-09-07   조회수:8779  

의료기술이 발달하면 할수록 오히려 진료비와 의약품의 값이 올라간다는 다소 기형적인 경제적 특성을 갖는 미국. 현재 전 세계 GDP대비 의료비지출 1위를 달리고 있는 미국은 대부분의 국가에서 채택하고 있는 사회보장형 의료보험이 없으며, 극빈층이나 장애인(Medicade), 고령자(Medicare)들을 위한 사회보장보험이 있긴 하지만, 진료비와 의약품의 가격이 워낙 비싸다 보니 의료서비스를 받기엔 턱없이 부족한 실정입니다.

이에 미국에는 보험 상품들이 엄청나게 다양하고 이에 따라 보험료도 천차만별이기 때문에 각 보험 상품들의 내용을 잘 파악하여 자신에 맞는 보험을 ‘선택’해야 하며, 의료 서비스를 받을 때도 자신이 가지고 있는 보험에서 어떤 혜택을 받을 수 있는지 알고 있지 못하면 큰 손해를 볼 수도 있습니다.

이에 많은 분들의 궁금해하시는 미국 의료보험 및 용어에 관해 몇 차례에 걸쳐 설명해 드리도록 하겠습니다.



1) HMO, PPO
건강 보험을 살 때 가장 먼저 고려해야 할 선택 사항으로서, 각각 건강관리기구 [Health Maintenance Organization(HMO)], 선호제공자조직 [Preferred Provider Organization(PPO)] 의 약자이며 이 둘의 차이점은 지정병원을 지정하느냐 하지 않느냐의 차이입니다.
HMO 의 경우엔 주치의를 정해놓고 병원에 갈 일이 생기면 응급상황을 제외하고는 병명에 상관없이 이 주치의를 통해야 합니다. 즉 HMO가 지정한 의료기간에만 서비스를 받을 수 있으며, 다른 의료기관에서 진료를 받으면 보험금을 지급하지 않는 반면에, PPO의 경우에는 보험회사와 계약 체결된 병원이면 어디든지 가서 진료를 받을 수 있다는 장점이 있으나 평생 보장 한도액이 있어 본인이 부담해야 할 금액이 높으며 오랜 치료의 경우 한도액까지만 보상이 가능하며, 보험료가 비싸다는 단점이 있습니다.

2) In-network, Out-of-network
결론부터 이야기하자면, in-network 은 자신이 가지고 있는 보험을 받아주는 병원들이고 그 반대가 out-of-network 입니다. 앞서 말씀 드렸듯이 미국의 의료보험은 우리나라와 달리 사보험 위주로 병원은 자신들에게 유리한 보험사와만 계약을 맺고 이 보험들만 받는데 이러면 그 병원은 그 보험사의 network 에 들어가는 것입니다. 환자가 병원을 선택하기에 앞서 꼭 해야 할 일이 가고자 하는 병원이 자신의 보험의 network 안에 있는지를 확인해봐야 한다는 것이며, 거꾸로 생각해보면 보험회사와 in-network 인 병원 중에서 하나를 고른다고 하는 것이 맞는 표현일 것입니다.
규모가 큰 보험사의 경우에는 거의 모든 병원들에 network이 설정되어 있기 때문에 조금 비싸더라도 보험을 가입하는 것이 좋습니다.

3) 협정금액 (Negotiated fee 또는 Contracted fee)k
병원은 보험사와 계약을 맺는데 이때 치료비에 대해서도 약속을 해놓습니다. 즉 환자가 병원을 이용하면 병원은 일단 보험사에 치료비를 청구하는데 이때는 보험회사가 의사나 병원과 서로 협의한 병원비만큼만 지불하게 되어있으며 이를 협정금액 (Negotiated fee 또는 Contracted fee) 이라 합니다.

예) X-ray를 촬영에 드는 비용 $180 이라면

- 보험에 가입되어 있지 않은자 -> $180를 고스란히 부담
- 보험에 가입되어 있는자 -> 보험사와 병원과의 X-ray 촬영시 협정금액 $100이라면 약정에 따라 보험사가 70% 인 $70를 지불하고 환자는 30%인 $30 금액만 지불하면 됩니다.


4) 자기부담액(Deductible)
이것은 환자가 ‘일방적으로’ 부담해야 할 최초의 금액. 즉, 보험회사의 커버리지가 시작되기 전에 진료비로 지불하기로 동의한 금액을 말합니다.

예를 들면, 환자가 기관지에 관련된 수술을 받았습니다. 이때,
- 병원비 $11,000
- 자기부담액 $1,000
- 기관지에 따른 보험사가 부담하는 금액 80% 이라고 가정하면

내가 지불하는 병원비는 다음과 같습니다.
병원비 중 1) 자기부담액 $1,000를 우선 지불하고 2) 나머지 비용인 $10,000에 대해서 보험사가 부담하는 80%인 $8,000을 제외한 3) $2,000를 더 지불해야 하므로 총 병원에 지불해야 하는 금액은 3,000입니다.

보험료가 비싼 경우 자기부담액(deductible)이 아예 없거나 $100 미만일 정도로 아주 적습니다.

5) 응급센터 (Emergency Center) 와 위급간호 (Urgent Care)
보통 병원 진료시간이 마감된 경우 응급환자가 발생하여 긴급히 진료를 받아야 한다면 일반적으로 진료를 받을 수 있는 곳은 응급센터 (Emergency Center) 와 위급간호 (Urgent Care) 두 곳이 있는데 자칫 잘못 생각하면 응급의료센터와 위급간호가 같은 곳으로 생각 될 수 있지만 응급센터 경우 위급간호환자 보다는 더 급한 환자들의 가는 곳입니다. 예를 들어 호흡 곤란, 다량 출혈, 탈골, 골절 등 심한 고통이 있을 때 빠른 치료를 요하며, 상황에 따라 생명에 지장을 줄 수 있는 생명을 위협할 수 있는 상태 (life-threatening condition)인 경우에는 응급센터로 가서 진료를 받아야 하며, 위급간호인 경우에는 응급센터보다는 덜 위급한 예를 들어 다리를 겹질렸거나, 인대가 늘어났거나, 눈병, 목감기, 독감등을 치료를 받을 수 있는 곳입니다.

6) 최대 지출 (Maximum-out?of pocket)
환자가 병원비로 일 년 동안 총 내는 돈을 설정한 금액을 초과하면 더 이상 아무런 돈을 내지 않아도 됩니다. 금액은 보통 5000불에서 7000불 등 보험에 따라서 다양합니다. 즉, 년간 최대지출 설정금액을 $10,000 하였다고 하더라도 보험에 적용 받는 항목이라면 금액적으로 부담스러운 수술을 받았더라도 년간 최대 $10,000 만 내면 되고 그 이후에는 얼마가 되었든 모두 보험사가 부담합니다. 만약 보험에 의해 적용 받지 않는 시술을 받았다고 하면 이건 최대 지출 (Maximum-out?of pocket)과는 별도로 환자가 100% 부담해야 합니다.

  

 
사회 보장번호 5154

2008-09-13

의료보험 8779

2008-09-07